Mutuelle responsable ou non responsable : quelle différence ?

Une mutuelle est responsable? lorsque le contrat vise à maîtriser les dépenses d’assurance maladie. Elle responsabilise les assurés en leur imposant le parcours de soins coordonnés mis en place par l’Assurance maladie. Et elle établit des limites de remboursements pour éviter la dérive des tarifs de la santé et les dépassements d’honoraires.

Quelles sont les offres des mutuelles responsables ?

Les mutuelles responsables proposent un bouquet minimum de garanties comprenant un remboursement du ticket modérateur pour tous les soins, sauf les médicaments à service médical rendu modéré ou faible, les cures thermales et l’homéopathie. Le forfait journalier hospitalier est remboursé sans limite de jours d’hospitalisation, sauf dans les structures d’hébergement médico-sociales. Les soins dentaires sont pris en charge à hauteur d’au moins 125% du tarif de la Sécurité sociale.

A noter

Les remboursements des praticiens qui n’adhérent pas au contrat d’accès aux soins sont plafonnés à 125% du tarif de la Sécurité sociale (jusqu’en 2017, 100% au-delai de cette date).

Enfin pour les lunettes, les mutuelles responsables prennent en charge au minimum entre 50 et 200  et au maximum entre 470  et 850 . Les montures sont remboursées jusqu’à 150 , avec un équipement tous les 2 ans, sauf pour les mineurs ou en cas d’évolution du besoin de correction.

Quid des contrats non responsables?

Aujourd’hui environ 96% des assurances complémentaires santé sont responsables. Les contrats non responsables sont donc très minoritaires. Pourtant ils continuent à être proposés, notamment aux patients souhaitant payer leur mutuelle plus chère pour bénéficier d’une meilleure couverture. En effet, ces contrats prennent en charge les dépassements d’honoraires, la participation forfaitaire de 1 , les franchises médicales, les majorations du ticket modérateur.

Contrats non responsables pénalisés

Comme ils ne luttent pas contre l’inflation des prix de la santé, les contrats non responsables sont assujettis à une taxe sur les conventions d’assurance de 14% (contre 7% pour les contrats responsables). S’il s’agit d’une mutuelle d’entreprise, elle ne donne pas accès aux avantages fiscaux et sociaux réservés aux mutuelles responsables. L’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé est impossible. Et pour les indépendants seuls les contrats responsables sont admissibles aux bénéfices de la loi Madelin.